Sto lidí s poruchou osobnosti - a tři z nich mají jen tu jednu. Zbytek má ještě něco dalšího. Depresi. Úzkost. Závislost na alkoholu, drogách nebo i na chování - jako přemrštěná kontrola, pracovní manie nebo neustálé vyhýbání se vztahům. To není náhoda. To je pravidlo. A přitom mnoho lékařů, terapeutů a i pacientů si toho nevšimne. Nebo si to nechce všimnout. Protože léčit jednu poruchu je už těžké. Léčit tři najednou? To zní jako nemožné.
Co vlastně komorbidity znamenají?
Komorbidity neznamenají jen to, že máte dvě diagnózy. Znamenají, že vaše duševní problémy se navzájem vyživují. Porucha osobnosti - například hraniční - neexistuje ve vakuu. Její příznaky: extrémní nálady, strach z opuštění, impulzivní chování, zášť, neustálé pocitové vlny - tyto věci přímo vytvářejí půdu pro deprese, úzkostné ataky, závislosti. A obráceně: když někdo pije, aby ztlumil svůj vnitřní strach, ten strach se zhoršuje. A když se zhoršuje, začne se ještě víc pít. A tak to kruhově jede.
Podle výzkumů z Univerzity Karlovy (Linhartová, 2022) a dat z DROGY-INFO.cz (2023) je většina lidí s poruchou osobnosti zároveň trpící alespoň jednou další poruchou. U těch s hraniční poruchou osobnosti je to až 80 %. U těch, kteří se léčí závislostí, je přítomnost další psychické poruchy v 53 % případů. A nejčastější společník? Deprese. A poté úzkost.
Proč je to tak špatné?
Nejhorší není to, že máte více poruch. Jejich kombinace vás znechycuje. Když máte jen depresi, můžete se léčit antidepresivy a psychoterapií. Ale když k tomu přidáte hraniční poruchu osobnosti, většina léků nefunguje stejně. SSRI - běžné antidepresiva - mohou pomoci snížit náladové výkyvy, ale neřeší základní strukturu vašeho chování. A když se v terapii snažíte pochopit, proč se vztahy vždy zhroutí, ale zároveň se potřebujete vyhnout bolesti, která vás při tom zasáhne, terapie se zastaví. Nebo se přesune do nekonečného cyklu.
Metaanalýzy ukazují: pacienti s komorbidní poruchou osobnosti mají dvojnásobné riziko, že jejich depresivní epizoda nebude moci být úspěšně léčena. A pokud máte hraniční poruchu osobnosti spolu s depresí, může trvat dvakrát déle, než dosáhnete remise. Někdy i více než rok. A to jen na jednu poruchu - když je tam ještě závislost, většinou to trvá léta.
Co se děje v hlavě?
Nejde jen o „mám víc problémů“. Jde o to, že vaše mozek se mění. Dlouhodobá úzkost, stálý stres, opakující se sebevražedné myšlenky, opakované přepady - tyto věci fyzicky mění strukturu vašeho mozku. Studie z roku 2023 ukazují, že léčba antidepresivy nejenže zmírňuje příznaky, ale mění i osobnostní rysy. Ano, to je pravda. To, co jsme dříve považovali za „pevný“ rys osobnosti - například neustálá podezřívavost, neschopnost důvěřovat, impulzivita - se může změnit. Pokud se léčí správně.
Nejde o to, že jste „nemocní“ nebo „ztracení“. Jde o to, že vaše duševní systémy se přizpůsobily přežívání. A teď potřebujete nové nástroje. Nejen léky. Ale i nové způsoby, jak vnímat svět, jak reagovat na kritiku, jak se vztahovat k druhým. A to se naučíte jen v terapii - pokud je terapie správně navržená.
Co se děje v praxi?
V České republice je to stále těžké. Většina pacientů s komorbiditou je posílána na různé místa: na psychiatrii, na adiktologii, na kliniku pro úzkost. A tyto služby se nekomunikují. Psychiatr neví, co dělá adiktolog. Terapeut neví, jaké léky pacient užívá. A pacient? Ten se ztrácí v systému.
Ve Švédsku, Německu nebo Nizozemsku se to řeší jinak. Tam existují integrované centra - jedno místo, kde pracují psychiatr, psychoterapeut, adiktolog a sociální pracovník v jednom týmu. V Česku to je výjimka. Většinou to znamená: 3 různé návštěvy týdně, 3 různé diagnózy, 3 různé léky, 3 různé výsledky. A výsledkem je: vyšší náklady, horší výsledky, větší riziko recidivy.
Co se dá dělat?
Léčba komorbidity není otázkou „který lék?“, ale „jaký přístup?“
Tady jsou tři modely, které se používají - a jen jeden funguje:
- Paralelní léčba - každá porucha se léčí samostatně. Například: antidepresiva na psychiatrii, terapie závislosti na adiktologii, psychoterapie osobnosti na jiné klinice. Výsledek? Zmatek. Nejčastější výsledek v Česku. A nejhorší výsledek.
- Sekvenční léčba - nejprve se léčí jedna porucha (např. závislost), až poté se přistoupí k další. Tento přístup je častý, ale je zásadně chybný. Pokud neřešíte úzkost a depresi, závislost se vrátí. A naopak.
- Integrovaná léčba - všechny poruchy se léčí současně, v jednom systému. Toto je vzor, který doporučuje WHO, Evropská unie a většina výzkumů. Zahrnuje: psychoterapii (zejména DBT - dialektickou behaviorální terapii), farmakoterapii (stabilizátory nálady, antidepresiva), socioterapii (pomoc s bydlením, prací, vztahy) a prevenci recidivy. A hlavně: spolupráci mezi lékaři, terapeuty a pacientem.
DBT - dialektická behaviorální terapie - je zatím jediná terapie, která má důkazné výsledky při léčbě hraniční poruchy osobnosti spolu s depresí a závislostí. Naučí vás, jak zvládat emoce, jak se vyhýbat sebevražednému chování, jak komunikovat bez zničení vztahů. A přitom vás neobviňuje. Neříká vám: „Ty jsi špatný.“ Říká: „Ty jsi přežil. Teď se naučíš žít.“
Léky? Co a proč?
Neexistuje „lék na poruchu osobnosti“. Ale existují léky, které mohou pomoci při příznacích.
- Antidepresiva (SSRI, SNRI) - pomáhají při depresi, úzkosti, impulzivitě. Nejsou zázračné, ale mohou vytvořit prostor, kde terapie začne fungovat.
- Stabilizátory nálady (lithium, valproát, lamotrigine) - zvláště u hraniční poruchy osobnosti. Zabraňují extrémním náladovým výkyvům.
- Anxiolytika (benzodiazepiny) - jen krátkodobě. Dlouhodobě zhoršují závislost a závislost na léku. Nejsou řešení.
- Antipsychotika (při těžkých případech) - pokud jsou přítomny bludné představy nebo silné disociační příznaky. Nejsou pro všechny.
Klíčové je: léky nejsou cílem. Jsou jen pomůckou. A jejich kombinace musí být pečlivě sledována. Některé léky se navzájem ruší. Například: antidepresivum + alkohol = nebezpečné zvýšení rizika selhání játra. Nebo: stabilizátor nálady + lék na úzkost = přílišná sedace. To všechno musí znát lékař. A pacient musí být upřímný.
Co je nejdůležitější?
Největší překážka v léčbě komorbidity není chybějící lék. Není nedostatek peněz. Není špatný systém. Je to strach.
Strach z toho, že to nejde. Strach z toho, že jste „příliš ztracení“. Strach z toho, že vás nikdo nepochopí. Strach z toho, že když začnete léčit, budete muset ztratit své „záchytné body“ - alkohol, přemrštěnou kontrolu, závislost na někom, kdo vás tlačí.
Největší změna se stane, když pacient přijme jednu věc: nejsi jen „porucha“. Jsi člověk, který přežil. A teď potřebuješ nový návod na život. Ne všechny poruchy se vyléčí. Ale všechny se dají zvládnout. A když se to podaří, změní se i vaše osobnost. Ne jako zázrak. Ale jako výsledek práce. Práce, kterou děláte každý den. S terapeutem. Sám. S podporou. A časem - bez léků, bez závislosti, bez úzkosti, která vás dříve držela.
Co se děje v budoucnu?
Ve Švédsku už teď mají specializované programy pro komorbidity. V Česku to ještě není. Ale změna je na cestě. V roce 2022 výzkum z Karlovy univerzity ukázal, že pravidelná revize diagnóz během léčby je klíčová. Některé „poruchy“ ustoupí, když se závislost zastaví. Některé příznaky se změní, když se začne léčit úzkost. A proto je důležité: neuzavírejte diagnózy. Diagnóza není nápis na čele. Je to výchozí bod. A ten se mění.
Budoucnost léčby komorbidity není v nových lékách. Je v koordinaci. V terapeutické spolupráci. V vyšší kvalitě vzdělávání lékařů a terapeutů. A v tom, že se přestane považovat poruchu osobnosti za „neřešitelnou“. A začne se ji považovat za zranění, které se může uzdravit.
Je možné se zcela vyléčit z poruchy osobnosti spolu s komorbiditou?
Neexistuje „vyléčení“ v klasickém smyslu, jako u chřipky. Ale ano - mnoho lidí dosáhne takové úrovně, kdy příznaky přestanou ovlivňovat jejich život. Studie z Univerzity Karlovy (2022) ukazují, že až 60 % lidí s hraniční poruchou osobnosti a komorbiditou dosáhne významného zlepšení během 2-3 let intenzivní léčby. Změny nejsou okamžité. Jsou postupné. A závisí na spolupráci, terapii a trpělivosti.
Může léčba antidepresivy změnit osobnost?
Ano. Studie od Dunlopa (2023) a Koola (2023) ukazují, že dlouhodobá léčba antidepresivy a psychoterapií může snížit impulzivitu, zvýšit emocionální stabilitu a snížit podezřívavost. To není „změna osobnosti“ v smyslu „stal jsi jiným člověkem“. Je to „změna zdravého chování“ - odstranění překážek, které vás bránily v normálním životě. Vaše já zůstává, ale může se uvolnit.
Proč je integrovaná léčba lepší než paralelní?
Protože poruchy se nevyskytují izolovaně. Když se léčí jen závislost, ale ne depresivní nálada, pacient se vrátí k alkoholu. Když se léčí jen depresivita, ale ne impulzivita, pacient se vztahově zhroutí a způsobí sebevražedné myšlenky. Integrovaná léčba řeší všechny příčiny najednou. To znamená: méně návštěv, lepší komunikace mezi lékaři, nižší náklady a vyšší šance na úspěch. Ve Švédsku to funguje. V Česku to ještě není standard.
Je možné, že některé diagnózy zmizí během léčby?
Ano. Například: někdo má „poruchu osobnosti“ a závislost na alkoholu. Po 6 měsících abstinence a terapie se jeho úzkost, náladové výkyvy a impulzivita značně zlepší. A poté se zjistí, že původní diagnóza „hraniční porucha osobnosti“ už neodpovídá jeho chování. To není „chyba diagnostiky“. To je důkaz, že léčba funguje. Diagnózy se mají pravidelně přezkoumávat - ne jen jednou, ale v průběhu léčby.
Co mám dělat, pokud mám komorbiditu a nemám přístup k integrované léčbě?
Začněte tím, že si najdete jednoho terapeuta, který má zkušenosti s poruchami osobnosti a závislostmi. Požádejte ho, aby se spojil s vaším psychiatrem. Připravte si seznam všech léků, které užíváte, a všech příznaků, které vás obtěžují. Buďte upřímný - i když je to těžké. Nejde o to, abyste byli „dobrý pacient“. Jde o to, abyste přežili. A když budete mít jen jednu spolehlivou osobu, která vás slyší - to je už začátek.
