Stále častěji se setkáváte s lidmi, kteří nejsou jen „deprese“ nebo jen „úzkost“. Jsou to lidé, kteří bojují s oběma najednou. S depresí a úzkostí. S ADHD a poruchou chování. S návykovou látkou a hraniční poruchou osobnosti. To není výjimka. Je to norma. V České republice má asi 60 % lidí, kteří procházejí psychoterapií, více než jednu duševní poruchu současně. A přesto mnoho terapeutů stále pracuje tak, jako by měli jen jednu. A to selhává.
Co je komorbidity a proč to vůbec důležité?
Komorbidity znamená, že u jednoho člověka existují dvě nebo více duševních poruch, které se navzájem ovlivňují. Není to jen „mám dvě nemoci“. Je to jako když máte na autě závadu v motoru a zároveň problém s brzdami. Když opravíte jen motor, auto pořád nejede. Musíte řešit obě věci najednou.
Podle dat z České psychologické společnosti z roku 2022 je nejčastější kombinací depresivní porucha a sociální úzkostná porucha. Pak následuje ADHD s úzkostí, návyková porucha s depresí nebo hraniční porucha osobnosti s návykovým chováním. Tyto kombinace nejsou náhodné. Úzkost způsobuje izolaci, což vede k depresi. ADHD způsobuje selhání ve škole a práci, což vytváří pocit bezmoci - a to je půda pro depresi. Návyková látka je často „sebevyléčení“ pro nezvládnutelnou úzkost. Všechno se to navzájem potahuje.
Proč standardní terapie často selhává?
Před deseti lety se terapeuti učili léčit jednu poruchu za druhou. Depresi nejprve. Až když se zlepší, přijde na řadu úzkost. Ale reality to tak nefunguje. Studie z České a slovenské psychiatrie (2013) ukázala, že pacienti s komorbidní depresí a hraniční poruchou osobnosti potřebují o 3,2 měsíce déle na dosažení remise - jen proto, že se léčilo jen jedno.
Uživatelka „Aneta_34“ z fóra Poradna.cz popisuje: „Měla jsem tři terapie. Všechny se zaměřovaly jen na depresi. Já jsem ale každý den měla panické útoky, které mi bránily vycházet z domu. Žádný terapeut se neptal, proč se nechci vynořit. Až když mě nový terapeut začal léčit obě poruchy najednou, začaly se příznaky zlepšovat.“
Problém je v tom, že když terapeut pracuje jen s jednou poruchou, druhá zůstává skrytá - nebo je přehlížena jako „jen důsledek“. Ale to není pravda. Uživatel „Petr_ADHD“ na fóru ADHD.cz říká: „Můj terapeut ignoroval mé potíže s koncentrací a zaměřil se jen na úzkost. Po osmi měsících jsem terapii ukončil. Až lékař mi později diagnostikoval ADHD.“
Jaký přístup funguje?
Nejúspěšnější přístupy nejsou žádné „nové“. Jsou to ty, které integrují. Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) ukazuje 68 % úspěšnost při léčbě depresivní poruchy a sociální fobie současně. Když se použije jen KBT pro depresi, úspěšnost klesá na 42 %. Proč? Protože KBT může pracovat s oběma poruchami najednou - s negativními myšlenkami o sobě (deprese) i s úzkostí z hodnocení (sociální fobie).
Při komorbiditě ADHD a úzkosti je klíčem kombinace KBT, farmakoterapie a socioterapie. Studie z roku 2011 ukazuje, že takový komplexní přístup pomáhá 75 % pacientů. Když se léčí jen ADHD, úspěšnost klesá na 31 %. Proč? Protože úzkost zabraňuje pacientovi používat strategie, které by mu pomohly s pozorností. A pozornost je potřeba, aby se úzkost naučil řídit.
Pro poruchy osobnosti, zejména hraniční, se ukazuje, že standardní KBT nestačí. Potřebujete schema terapii, dialektickou behaviorální terapii (DBT) nebo integrativní přístupy, které kombinují různé metody. Podle manuálu Evropské federace psychiatrie z roku 2019 musí terapeut ovládat alespoň dva hlavní přístupy a umět je propojit. Jinak se pacient necítí viděný.
Diagnostika - největší překážka
Největší chyba? Přehlížet komorbidity. Podle analýzy Ministerstva zdravotnictví z roku 2021 je až 30 % komorbidních stavů v primární péči nediagnostikováno. Proč? Protože lékaři se ptají: „Co vás trápí?“ A pacient odpoví: „Mám úzkost.“ Neřekne: „A taky mám ADHD, které mi brání spát, a proto mám depresi.“
Pro kompletní diagnostiku potřebujete 8-10 sezení. Oproti 4-6 u jednoduché poruchy. To znamená, že terapeut musí být ochoten čas věnovat. Musí se ptát: „Co se děje ještě?“ „Je něco, co jste mi neřekl?“ „Kdy to začalo?“ „Který příznak vás nejvíc omezuje?“
Podle příručky České lékařské komory z roku 2020 je klíčové zjistit chronologii: Která porucha byla první? Která se rozvíjela jako důsledek? To určuje, jak začít. Někdy je lepší začít s tím, co nejvíc omezuje život - třeba s úzkostí, která brání chodit do práce. Až se to zlepší, můžete pracovat s depresí. Někdy je naopak lepší začít s návykovým chováním - protože bez toho se všechno ostatní nezlepší.
Co dělat, když terapeut neví?
Podle průzkumu České psychologické společnosti z roku 2022 pouze 38 % klinických psychologů dostalo specializované školení v oblasti komorbidity. To znamená, že 61 % klientů s více poruchami projde průměrně 2,3 terapeutickými vztahy, než najde někoho, kdo to chápe.
Co dělat, když se vám terapeut ptá jen na jednu věc? Můžete říct: „Mám také problém s koncentrací a ztrátou motivace - nejde jen o úzkost.“ Nebo: „Mám návykovou látku a cítím se bezmocný - to je víc než jen depresivní příznaky.“
Nebo se podívejte na to, jak terapeut pracuje. Zkouší pochopit, jak se vaše příznaky vzájemně ovlivňují? Nebo se jen drží protokolu? Pokud se ptá: „Jaká je vaše hlavní starost?“ a pak hned začne plánovat, jak to „vyřešit“, je to známka, že nepracuje s komorbiditou. Pokud se ptá: „Kdy jste si to poprvé všiml?“ „Co se stalo, když to začalo?“ „Co vás v těch chvílích nejvíc trápí?“, máte šanci.
Je to náročné - ale platí se to
Léčba komorbidity trvá průměrně o 32 % déle. To je 18 měsíců oproti 13,7 měsíce. A to je jen průměr. Někdo potřebuje 2 roky. Někdo 3. A v prvních 6 měsících 22 % lidí terapii opustí - protože se necítí, že se něco děje. Je to frustrující. Je to náročné. Ale je to jediná cesta.
Nový kód 901.02 pro „komplexní diagnostiku a léčbu komorbidních duševních poruch“, který v ČR platí od ledna 2023, je krok vpřed. Znamená, že systém začíná uznávat, že tyto případy nejsou „komplikované“. Jsou normální. A potřebují jiný přístup.
Podle výzkumného projektu „Komplex“ na 1. LF UK, který testuje nový integrovaný protokol pro depresi a poruchu osobnosti, úspěšnost stoupne z 54 % na 78 %. To není náhoda. Je to výsledek toho, že se začalo léčit celý systém - ne jen jednu část.
Co si pamatovat
- Komorbidity není výjimka - je to pravidlo.
- Nejde o to, co máte - ale jak se vaše poruchy navzájem ovlivňují.
- Terapie, která řeší jen jednu poruchu, často selhává.
- Nejúspěšnější přístupy jsou integrované - kombinují KBT, schema terapii, DBT, farmakoterapii.
- Diagnostika trvá déle - potřebujete 8-10 sezení, ne 4-6.
- První cíl je ta porucha, která nejvíc omezuje váš život - ne ta, která je „nejzávažnější“ podle klasifikace.
- Nejste „komplikovaný“. Jste člověk, kterému se stalo to, co se stalo. A to si zaslouží odpovědnou léčbu.
Nezapomeňte: Komorbidity neznamená, že jste „příliš zničený“. Znamená to, že jste přežil více, než by měl člověk přežít. A to, že hledáte pomoc - je to největší síla, kterou máte.
Co je komorbidity v psychoterapii?
Komorbidity znamená současný výskyt dvou nebo více duševních poruch u jednoho člověka - například depresivní porucha spolu s úzkostnou poruchou nebo ADHD s poruchou chování. Není to jen „mám dvě nemoci“. Tyto poruchy se navzájem ovlivňují a často se zhoršují, když se léčí jen jedna z nich.
Proč se standardní terapie při komorbidity často nezdaří?
Protože terapeuti často pracují podle protokolu pro jednu poruchu - například jen pro depresi - a ignorují jiné příznaky. Když máte úzkost i depresi, ale léčíte jen depresi, úzkost zůstává a brání pokroku. Studie ukazují, že úspěšnost klesá z 68 % na 42 %, když se léčí jen jedna porucha.
Jaký terapeutický přístup je nejúčinnější při více poruchách?
Nejúčinnější je integrovaný přístup - například kombinace kognitivně-behaviorální terapie (KBT) s schema terapií nebo dialektickou behaviorální terapií (DBT). KBT může řešit negativní myšlenky a úzkost, zatímco schema terapie pracuje s hlubšími vzory. U ADHD s úzkostí je klíčem také farmakoterapie a socioterapie. Úspěšnost takového přístupu dosahuje až 75 %.
Kdy začít léčit první poruchu?
Nepočítejte s tím, která porucha je „primární“ podle diagnostického manuálu. Otázka zní: „Která porucha nejvíc omezuje váš život právě teď?“ Pokud vás úzkost brání chodit do práce, začněte s ní. Pokud návyková látka vás drží v kruhu selhání, začněte s ní. Cílem je zlepšit vaši kvalitu života - ne splnit klasifikaci.
Proč je diagnostika komorbidity tak náročná?
Protože příznaky se překrývají. Depresivní únavu můžete přičítat ADHD, úzkost může být způsobena návykovou látkou, ztráta sebevědomí může být důsledkem poruchy osobnosti. Potřebujete 8-10 sezení, abyste získali celý obraz. Mnoho terapeutů má čas jen na 4-6 - a proto přehlíží důležité souvislosti.
Co dělat, když terapeut nechápe komorbidity?
Řekněte mu přímo: „Mám také problém s koncentrací / návykovou látkou / úzkostí - nejde jen o depresi.“ Pokud se ptá jen na jednu věc a nechce pochopit vazby mezi příznaky, hledejte jiného. V ČR je 61 % klientů s komorbiditou přešlo přes 2 terapeuty, než našlo někoho, kdo to chápal. Nejste „náročný“. Jste realistický.
