Tiky a Tourettův syndrom nejsou jen nevolné pohyby nebo výkřiky. Pro děti a jejich rodiče to je každodenní boj o klid, sebevědomí a přijetí. Mnoho rodin se nejprve obrací na léky, ale existuje jiná cesta - bez příznaků jako ospalost, zpomalení nebo úbytek hmotnosti. Ta se jmenuje trénink obracení návyků (Habit Reversal Training, HRT). A není to jen teorie. V České republice už ho používají v hlavních centrech jako Motol, Bulovka nebo v Brně, a výsledky jsou skutečné.
Co je vlastně předtucha?
Před každým tikem se u většiny lidí s Tourettovým syndromem objeví něco, co se nazývá předtucha. To není jen „mám chuť na to“. Je to fyzický tlak v krku, brnění v očích, píchání v nosu nebo napětí v rameni - jako když se musíte zavřít do koupelny, abyste se mohli zahřímat. Děti to často neumí popsat. Dospělí říkají: „Cítím to, jako když mám křeč v noze, ale nevím, kdy to přijde.“
90 % dospělých s Tourettovým syndromem tyto předtuchy vnímá. U dětí to ale není tak jednoduché. Až kolem 10 let začínají rozpoznávat, co se v jejich těle děje. A právě to je klíč k HRT. Nejde o to, tiky potlačit. Jde o to, pozorovat, co je před nimi, a pak udělat něco jiného - něco, co tiku zabrání.
Jak HRT funguje - tři kroky, které změní život
HRT není komplikovaný proces, ale je přesně strukturovaný. Má tři hlavní části, které se učí postupně.
- Uvědomování si předtuchy - První týdny terapie se dítě učí, když se cítí „nepříjemně“, že to není jen „něco špatného“. Je to signál, že se blíží tik. Terapeut pomáhá najít ten konkrétní pocit. Například: „Když se ti zvedne ruka k hlavě, co cítíš v ruce?“
- Trénink protipohybu - Když se předtucha objeví, místo tiku se provede protipohyb. Ten musí splňovat čtyři pravidla: musí být fyzicky nekompatibilní s tikem, sociálně přijatelný, trvat alespoň minutu a nevyvolávat pozornost. Pokud dítě mrká, protipohyb může být pomalé zavření očí a podržení je 3 sekundy. Pokud má tik s hlavou, může pomalu naklánět hlavu doprava, když cítí tlak vlevo.
- Podpora a praxe - Terapie nefunguje jen v kanceláři. Rodiče, učitelé, kamarádi musí vědět, co se děje. Dítě potřebuje cvičit doma, ve škole, v autě. A když to zvládne, musí to být pochváleno. Ne slovy „to je skvělé“, ale konkrétně: „Všiml jsem si, že jsi se zastavil, když jsi cítil ten tlak, a udělal jsi to pomalu - to je přesně to, co jsme se učili.“
Tato metoda není náhodná. Je vytvořená na základě výzkumu z University of Wisconsin a UCLA. Vědci zjistili, že HRT zlepšuje tiky o 45-50 %. To je stejně dobře nebo lépe než některé léky - ale bez ospalosti, bez zpomalení myšlení, bez rizika závislosti.
Proč je HRT lepší než léky?
Léky jako haloperidol nebo clonidin se používají u 60 % pacientů. Ale u 65-70 % z nich způsobují nežádoucí účinky: ospalost, ztrátu chuti do jídla, problémy s koncentrací. Děti se cítí jako „přespalé“, nejsou schopné se soustředit ve škole, a rodiče se ptají: „Je to vůbec stojí za to?“
HRT naopak má jen jednu nevýhodu: není rychlá. Trvá 8-12 týdnů. Ale efekt trvá. I po ukončení terapie se tiky nevracejí tak rychle. Dítě si zapamatuje, jak si s nimi poradit. Některé děti se dokonce naučí předtuchy detekovat i bez terapeuta. A to je mocná věc.
Studie z roku 2010 ukázala, že HRT (v podobě CBIT) snížil tiky o 53 %. Standardní kognitivně-behaviorální terapie (CBT), která není specificky pro tiky, zvládla jen 19 %. Rozdíl je obrovský. HRT není jen „jedna z možností“. Je to nejúčinnější nefarmakologická metoda pro mírné až středně těžké případy - podle Americké akademie neurologie i českých doporučení NZIP 2023.
Kdo to může použít? A kdo ne?
HRT není pro všechny. A to je důležité vědět.
Nejlepší výsledky má u dětí od 10 let. Mladší děti často neumí popsat, co cítí. Paní Eva K. z Facebooku Tourette ČR říká: „U našeho 8letého syna HRT nefungoval. Neumí popsat, co před tikem cítí.“ A má pravdu. To není chyba dítěte. Je to vývojová otázka.
U dětí s těžkým ADHD nebo OCD je HRT složitější. Pokud dítě nemůže sedět 15 minut, nemůže se soustředit na předtuchu. V takových případech se doporučuje kombinace s léky nebo jinými terapiemi.
U komplexních tiků - například opakování slov, výkřiků, nebo sociálně nevhodných gest - je HRT méně účinný. Ale i tam může pomoci snížit frekvenci nebo zlepšit kontrolu.
Nejúčinnější je u jednoduchých motorických tiků: mrkání, kácení hlavy, křeč v ruce, zvedání ramene. U těchto tiků HRT dosahuje nejvyšších výsledků.
Jak to vypadá v praxi - příběhy z ČR
Na fóru tsforum.cz 28letý Jan M. napíše: „Po šesti měsících HRT jsem snížil tiky z 150 za hodinu na 40. Největší problém bylo naučit se rozpoznávat tu předtuchu - trvalo mi 3 týdny, než jsem ji začal vnímat.“
16letá Tereza říká: „HRT mi pomohl hlavně s sociálním začleněním. Už se nestydím za tiky a vím, jak je dočasně potlačit při zkoušení ve škole.“
Nejsou to jen slova. Průzkum NZIP z roku 2022, který zahrnoval 142 pacientů v ČR, ukázal: 68 % lidí hlásilo „výrazné zlepšení kvality života“. 76 % řeklo, že získalo větší sebejistotu. 69 % se lépe začlenilo do společnosti. A 58 % snížilo potřebu léků.
Problémy? Ano. 42 % mělo potíže s rozpoznáním předtuchy. 35 % nezvládlo cvičit doma. A 28 % řeklo, že škola nechápala, co se děje. To je důvod, proč je podpora rodičů a učitelů klíčová. Když má dítě podporu všech tří sfér - doma, ve škole, u terapeuta - je úspěšnost HRT o 35 % vyšší.
Kde se HRT v ČR dá dostat?
HRT není k dispozici v každé klinice. V ČR je jen 35 certifikovaných klinických psychologů, kteří ho umí provádět. Většina z nich pracuje v specializovaných centrech:
- Psychiatrie Praha-Bulovka
- FN Motol (Praha)
- Psychiatrická klinika UK v Brně
- Centrum pro dětskou neurologii v Ostravě
Cena za kompletní 10-sezení trvající 8-12 týdnů se pohybuje mezi 12 000 a 18 000 Kč. Ale 60 % nákladů pokrývá zdravotní pojišťovna, pokud je indikace schválena. Potřebujete doporučení od neurologa nebo psychiatra. A nezapomeňte: ne každý psycholog má kvalifikaci. Hledejte ty, kteří absolvují kurz České společnosti pro klinickou psychologii - 2denní školení, které je povinné.
V roce 2023 spustila Psychiatrická klinika 1. LF UK v Praze projekt „Tiky bez strachu“ - zdarma HRT pro 100 dětí. To je krok vpřed. A v roce 2024 má spustit NZIP mobilní aplikaci „TikStop“, která bude pomáhat dětem trénovat předtuchu doma.
Jaký je budoucnost HRT?
V roce 2018 bylo HRT používáno u 35 % pacientů s tikovými poruchami. V roce 2023 už to bylo 45 %. A trend stoupá o 8-10 % ročně. Prof. Jiří Raboch z Prahy předpovídá: „Do roku 2027 bude HRT standardní součástí léčby u 80 % pacientů v ČR.“
Proč? Protože rodiče nechtějí léky, které děti „ztlumí“. Děti chtějí být vlastními hlavními hrdiny. A HRT jim to dává. Naučí je, že tiky nejsou jejich „vina“. Nejsou to „nepořádky“. Jsou to signály, které se dají přesměrovat.
Už teď je HRT preferovanou metodou podle českých odborníků. A pokud máte dítě s tikem, které je starší 10 let, máte v rukou nejúčinnější nástroj, který máte k dispozici - bez léků, bez rizik, s výsledky, které trvají.
Nejde o to, aby tiky zmizely úplně. Jde o to, aby dítě nebylo větší victimou tiků než ty samotné.
Může HRT pomoci i dítěti mladšímu než 10 let?
Přesněji řečeno: obvykle ne. Děti mladší 10 let často nemají dostatečnou schopnost vnímat předtuchu - ten fyzický nebo emocionální signál, který předchází tiku. To není chyba dítěte, ale vývojový proces. Některé děti začnou rozpoznávat předtuchu až kolem 8 let, ale většina potřebuje alespoň 10 let. Pokud je dítě mladší, může být HRT neúčinný. V takovém případě se doporučuje nejprve sledovat, podpořit prostředí a zvážit jiné metody, jako je relaxační trénink nebo farmakologická léčba, pokud je to nutné.
Je HRT stejně účinný jako léky?
Ano, v některých případech dokonce lépe. Studie ukazují, že HRT snižuje frekvenci tiků o 45-50 %, což je srovnatelné nebo vyšší než účinnost léků jako haloperidol nebo clonidin (30-40 %). Klíčový rozdíl je v dlouhodobosti: léky účinkují jen během jejich užívání, HRT vytváří dovednosti, které dítě si pamatuje i po ukončení terapie. Navíc HRT nemá nežádoucí účinky, jako je ospalost, ztráta chuti do jídla nebo zpomalení myšlení.
Co je kompatibilní protipohyb a jak se vybírá?
Kompatibilní protipohyb je pohyb, který fyzicky zabrání výskytu tiku. Musí splňovat čtyři pravidla: 1) musí být fyzicky nekompatibilní s tikem (např. zavření očí místo mrkání), 2) musí být sociálně přijatelný (nevyvolávat pozornost), 3) musí trvat alespoň 1 minutu, 4) nesmí být bolestivý ani únavný. Terapeut spolu s dítětem vybírá protipohyb podle konkrétního tiku - např. místo kácení hlavy se naučí pomalu naklánět hlavu doprava. Důležité je, aby dítě protipohyb cítilo jako vlastní volbu, ne jako trest.
Může HRT pomoci i s komplexními tiky, jako jsou výkřiky?
HRT je nejúčinnější u jednoduchých motorických tiků - jako mrkání, kácení hlavy nebo zvedání ruky. U komplexních tiků, jako jsou výkřiky, opakování slov nebo nevhodná slova, je účinnost nižší. Nicméně i v těchto případech může HRT pomoci snížit frekvenci nebo zlepšit kontrolu, pokud je kombinováno s jinými přístupy, jako je relaxační trénink nebo funkční analýza vyvolávajících situací. V některých případech se doporučuje kombinace s léky, pokud je těžkost příznaků vysoká.
Jak dlouho trvá terapie a kolik stojí?
Standardní terapie HRT trvá 8-12 týdnů s týdenními sezeními po 60-90 minutách. Celkový počet sezení je obvykle 10. Cena se pohybuje mezi 12 000 a 18 000 Kč. Zdravotní pojišťovna pokrývá 60 % nákladů, pokud je indikace schválena. Kvalifikovaný terapeut musí absolvovat speciální školení od České společnosti pro klinickou psychologii. V ČR je jen 35 certifikovaných terapeutů, takže je třeba hledat specializovaná centra.
Proč je podpora školy a rodiny tak důležitá?
Terapie nefunguje jen v kanceláři. Pokud dítě cvičí protipohyb doma, ale ve škole je kritizováno nebo ignorováno, efekt se ztrácí. Podle průzkumu NZIP je úspěšnost HRT o 35 % vyšší, když mají dítě podporu rodičů, učitelů a kamarádů. Učitelé by měli vědět, co se děje, a nevnímat tiky jako „nechápání“ nebo „špatné chování“. Rodiče by měli podporovat cvičení doma a pochvalovat pokroky, ne jen „výsledky“. Toto prostředí je klíčem k trvalému úspěchu.
