Jak kombinovat farmakoterapii s psychoterapií: Praktická doporučení pro efektivní léčbu

Stojíte před volbou: máte pacienta s depresí, který už nějaký čas chodí na psychoterapii, ale zlepšení je pomalé. Nebo naopak - už užívá antidepresivum, ale stále se cítí zapadlý, jako by se jeho mysl nechtěla přesunout z místa. Co dělat? Farmakoterapie a psychoterapie nejsou soupeři. Jsou to dva sloupky, které společně drží celou budovu léčby. A když jsou správně spojené, mohou udělat věci, které žádná z nich sama nezvládne.

Proč kombinace funguje lépe než jedna metoda sama o sobě

Nejčastější nedorozumění je, že léky „řeší“ problém, zatímco psychoterapie „řeší myšlenky“. To je špatný obraz. Léky neodstraňují depresi, jako by to byl špíň. Ony jen zmenšují hluk. Představte si, že jste ve škole a vaše hlava je plná hlučného šumu - křiky, zvuky z ulice, vnitřní kritika, neustálé přemýšlení o tom, co řekli ostatní. Jak se můžete soustředit na učení? Nemůžete. Farmakoterapie je jako vypnutí toho šumu. Zní to jednoduše, ale tohle „vypnutí“ je přesně to, co umožňuje pacientovi vůbec začít pracovat ve psychoterapii.

Podle studií z České psychiatrické společnosti z roku 2018 a dat z roku 2025 je kombinovaná léčba o 32 % účinnější než samotná farmakoterapie nebo psychoterapie. Proč? Protože léky zlepšují schopnost pacienta přemýšlet, pamatovat si, reagovat na emoce a navázat důvěru - všechny tyto věci jsou základem psychoterapie. Když je pacient příliš unavený, zmatený nebo příliš anxious, nemůže se naučit nové způsoby myšlení. Léky mu to umožní.

Co říkají doporučení v České republice

Česká psychiatrická společnost a Česká psychoterapeutická společnost jasně říkají: pro mírnou a středně těžkou depresi je psychoterapie první volbou. To znamená, že pokud pacient chce a má přístup k kvalifikovanému terapeutovi, nemusí hned začít s léky. Ale pokud po 6-8 týdnech není žádný pokrok, nebo po 12 týdnech není remise, je čas přidat léky. A pokud pacient už léky užívá, ale nezlepšuje se, je čas přidat psychoterapii.

U těžké deprese je situace jiná. Zde se léky ukazují jako rychlejší a často nezbytné. Ale i zde psychoterapie není „doplňkem“ - je to součást léčby. Studie ukazují, že pacienti, kteří dostávají kombinaci, jsou mnohem méně skloněni k přerušení léčby. A to je klíčové. Když někdo přestane užívat léky, protože si myslí, že „to už má pod kontrolou“, nebo když přestane chodit na terapii, protože „to je zbytečné“, riziko návratu je velmi vysoké.

Dvě formy kombinace: integrovaná a paralelní

Není jedno, jak se kombinace uspořádá. Existují dvě hlavní cesty.

Integrovaná léčba znamená, že ten samý odborník - často psychiatr s psychoterapeutickým školením - předepisuje léky a zároveň provádí psychoterapii. Výhoda je jasná: všechno je v jedné hlavě. Pacient nemusí vysvětlovat dvakrát své příběhy. Terapeut ví, jaký lék užívá, a může to přímo diskutovat: „Když jsi před týdnem přestal užívat lék, co se stalo? Jak to ovlivnilo tvé myšlenky?“

Ale má i nevýhodu. Když je terapeut zároveň lékařem, může dojít k asymetrii vztahu. Pacient může cítit, že „musí“ poslouchat, protože ten, kdo mu dává léky, má moc. A to může zablokovat pravou práci ve psychoterapii.

Paralelní léčba je klasická: psychoterapeut a lékař pracují samostatně. Psychoterapeut se zaměřuje na vztahy, myšlenky, emoce. Lékař se zaměřuje na léky, účinky, vedlejší účinky. Výhoda je jasná: roly jsou jasné. Nevýhoda je ale velká: pokud se nekomunikuje, může dojít k rozporům. Lékař může říct: „Léky fungují.“ Psychoterapeut: „Ale on se stále cítí ztracený.“ A pacient mezi nimi zůstane jako míč.

Nejlepší řešení? Společné porady. Ne nutně každý týden, ale pravidelně - a s pacientem přítomným. Třeba každé dva měsíce. Takto všichni ví, co se děje. A pacient si nevytváří příběh, že „terapeut mě nepochopil“ nebo „lékař mi nedává dostatek léků“.

Které psychoterapeutické směry fungují nejlépe s léky?

Není všechna psychoterapie stejná. Některé směry se s farmakoterapií spolu lépe doplňují.

• Kognitivně-behaviorální terapie (CBT) - je nejvíce studovaná. Výborně funguje s léky, protože se zaměřuje na konkrétní myšlenky a chování. Když je pacient léky stabilizovaný, může lépe identifikovat své negativní představy a vyměňovat je za reálnější.
• Interpersonální terapie (IPT) - zamerňuje se na vztahy. Skvělá volba pro pacienty, kteří mají problémy v rodině, při rozvodu, nebo se cítí osamělí. Léky jim pomohou zvládnout emocionální přetížení, takže se mohou soustředit na to, jak komunikovat lépe.
• Krátkodobá dynamická terapie - zaměřuje se na nevědomé konflikty. Je vhodná pro pacienty, kteří mají opakující se vztahové vzory. Léky jim dávají prostor, aby se podívali hlouběji do svých původů.
• Gestalt terapie - dělá to, co jiné metody ne: učí pacienta být přítomen. Když je pacient příliš „rozbitý“ z léků, může být příliš „v hlavě“. Léky mu dávají klid, gestalt mu dává tělo a přítomnost.

Na druhé straně - některé léky mohou psychoterapii zhoršit. Holub (2010) ukazuje, že přidání benzodiazepinů (např. alprazolam) k psychoterapii u panické poruchy nebo PTSD může zhoršit výsledky. Proč? Protože tyto léky tlumí emoce - a psychoterapie potřebuje emoce, aby fungovala. Pokud pacient „nečuje“ své strachy, jak je má zvládnout?

Co říct pacientovi, když mu předepisujete léky?

Největší chyba? Říct: „Tady máš lék, užívej ho.“ To je jako dát někomu berli a říct: „Tak teď chodíš.“

Raději řekněte: „Léky nejsou cílem. Jsou jako berle. Když máš zlomenou nohu, berle ti umožní chodit. Ale nezvládneš to, jen že jich máš. Potřebuješ fyzioterapii. Léky ti umožní chodit k psychoterapeutovi. A tam už budeš dělat práci - tu, která tě opravdu změní.“

Pacienti, kteří toto pochopí, jsou o 40 % více ochotni užívat léky pravidelně. A to je klíčové. Když se léky přeruší, riziko návratu je vysoké. Psychoterapie sám o sobě nemůže kompenzovat náhlý pokles hladiny serotoninu. Ale pokud pacient ví, že léky jsou jen „pomocný most“, bude je užívat déle - a zároveň bude aktivněji pracovat ve terapii.

Co se děje v praxi v ČR?

Do roku 2023 bylo přibližně 65 % pacientů s depresí léčeno kombinovaně. To je významný nárůst oproti 2015, kdy bylo jen 40 %. Důvod? Lékaři se učí. A pacienti se učí. V roce 2022 se podíl praktických lékařů, kteří aplikují doporučené postupy, zvýšil z 42 % na 58 %. To znamená, že většina z vás už ví, že kombinace je standard.

Nové trendy? Digitální pomůcky. V pilotním projektu na 1. lékařské fakultě v Praze testovali aplikaci, která připomíná užívání léků a sleduje náladu. Výsledek? Compliance stoupla o 27 %. To je významné. Když pacient ví, že jeho nálady se zaznamenávají, a že terapeut to vidí, je více motivovaný.

Budoucnost? Personalizovaná medicína. Vědci zkoumají, jak genetický profil ovlivňuje reakci na léky. Zatím to není běžné, ale bude. V roce 2030 by mohlo být běžné, že lékař řekne: „Tvoje genetika ukazuje, že ti bude lépe fungovat sertralin než fluoxetin.“ A psychoterapeut bude vědět, že pacient má tendenci k intrapsychickému konfliktu - a přizpůsobí terapii.

Když to nefunguje - co dělat?

Někdy to prostě nefunguje. Léky nezlepší stav. Psychoterapie nevede k přelomu. Co dělat?

• Nejprve zkontrolujte, zda pacient užívá léky pravidelně. Často je to problém - ne věda, ale příjem.
• Zkontrolujte, zda terapeut a lékař komunikují. Pokud ne, zavolejte společnou schůzku.
• Zvažte, zda je psychoterapeut správného směru. Některé metody prostě nejsou pro daného pacienta vhodné.
• Nezapomeňte na komorbidity. Pokud má pacient také úzkost, poruchu spánku nebo poruchu osobnosti, potřebuje jiný přístup.

Nejčastější chyba? Přemýšlet „jedna metoda, jedna odpověď“. Kombinovaná léčba není recept. Je to proces. A procesy se mění. Co fungovalo v měsíci 3, už nemusí fungovat v měsíci 6. A to je v pořádku. To je léčba, ne nákazový seznam.

Co si pamatovat

Když kombinujete farmakoterapii a psychoterapii:

• Léky nejsou cíl. Jsou prostředek, aby se pacient mohl zaměřit na práci ve psychoterapii.
• Komunikace mezi lékařem a psychoterapeutem je nezbytná. Bez ní se všechno rozpadá.
• Některé léky - jako benzodiazepiny - mohou psychoterapii zhoršit. Vyhněte se jim u pacientů s úzkostí nebo PTSD.
• Psychoterapie není „případná“ - je to stejně důležitá jako léky.
• Podívejte se na pacienta jako na celostního člověka, ne na diagnózu.

Největší úspěch? Když pacient řekne: „Dřív jsem si myslel, že to je moje chyba. Teď vím, že to byla nemoc. A já jsem na ni odpovědný - ale ne vinný.“