Jak pracovat s motivací v psychoterapii: Motivační prvky a ambivalence

Proč motivace není to, co si většina lidí myslí

Nejčastější chyba, kterou terapeuté dělají, je předpokládat, že klient přijde do kanceláře s jasným plánem změny. Většinou to tak ale není. Klient přijde s tím, že ví, že by měl něco změnit - ale zároveň se cítí unavený, zmatený, nebo dokonce vinen. A to je přesně ten bod, kde začíná skutečná práce s motivací. Motivace není něco, co máš nebo nemáš. Je to proces, který se mění od chvíle ke chvíli, od sezení ke sezení. A terapeut má v tomto procesu klíčovou roli - ne jako ten, kdo přesvědčuje, ale jako ten, kdo pomáhá klientovi slyšet sám sebe.

Co je ambivalence a proč je to vlastně dobré

Ambivalence není selhání. Není to překážka, kterou musíš překonat. Je to přirozený stav lidského myšlení. Když někdo chce přestat pít, ale zároveň si připomíná, jak se s tím spolu s přáteli cítil dobře - to není nechápání. To je lidskost. Výzkumy ukazují, že většina lidí, kteří dělají trvalé změny, prochází déle než rok tímto stavem. A právě v tomto období je největší riziko, že klient vynechá sezení nebo přestane přicházet. Proč? Protože někdo řekl: „Musíš se rozhodnout.“ A on se rozhodl - rozhodl se nechat být.

Nejlepší terapeuti nebojí ambivalence. Přijímají ji. Dokonce ji vytvářejí. Jak? Tím, že nezakazují klientovi říct: „Ale já to vlastně nechci.“ A když to řekne, neříkají: „To je špatně.“ Ale: „Co se stane, když to necháš být?“ Takhle se začíná hledat cesta ven - ne zvenčí, ale zevnitř.

Klíčové techniky: Co dělat, když klient nechce změnit nic

Představ si klienta, který přijde na terapii, protože ho poslal manžel. Říká: „Já nejsem problém. Problém je on.“ Nechce mluvit o alkoholu. Nechce o tom mluvit ani vůbec. Co dělat?

• Empatické naslouchání: Nespěchej s odpovědí. Neříkej: „Vím, co cítíš.“ Prostě řekni: „Zní to, že to pro tebe je jako když ti někdo říká, že máš být někdo jiný.“
• Otevřené otázky: Místo „Chceš přestat pít?“ řekni: „Co by se stalo, kdyby ses rozhodl nechat to být ještě půl roku?“
• Reflektivní naslouchání: Když řekne: „Nemám na to sílu.“, odpověz: „Takže to, že to děláš, tě vyčerpává.“ Takhle klient slyší svůj vlastní hlas - a to je krok k vnitřní motivaci.
• „Co je důležitější?“: Tato otázka je jako klíč. Když klient říká: „Nechci se změnit.“, odpověz: „Co je pro tebe důležitější než změna?“ Možná to bude klid, nezávislost, nebo jen to, že se nechce cítit vinen.
• Přidání se na stranu ambivalence: „Působíš, že jsi si vědom, že takhle se dál neposuneme. A zároveň se bojíš, že když se změníš, ztratíš něco důležitého.“ Takhle přiznáváš, že jeho pocity mají smysl. A to je první krok k důvěře.

Co se děje v hlavě klienta? Teorie změny

Ne každý klient je připraven na změnu. A to je v pořádku. Prochaskův model změny rozlišuje tři hlavní stádia:

1. Návštěvník: Klient přichází, ale nechce změnit nic. Možná je tam proto, že ho někdo poslal. Nebo proto, že si myslí, že „to už se nějak vyřeší.“
2. Kontemple: Klient začíná přemýšlet. „Možná mám problém.“ „Možná to nejde tak dál.“ Ale neví, jak začít. Toto je největší fáze, kde terapeut může udělat nejvíc chyb - třeba tím, že začne radit, přesvědčovat, nebo vyhodnocovat.
3. Příprava: Klient začíná dělat kroky. Zkouší se vzdát kouření. Zkouší mluvit s manželem. Přijde na sezení s plánem. Tady už je terapeut spíš průvodcem než radcem.

Největší chyba? Přeskočit fázi kontemple. Když klient není připraven, každá rada, každý pokyn, každý „měl bys“ ho jen vzdálí. Výzkumy ukazují, že 63 % českých terapeutů považuje práci s klienty ve fázi kontemple za nejtěžší. A má pravdu. Protože je to práce bez jasných výsledků. Bez „výher“. Ale právě tam se děje ta nejdůležitější změna - změna v hlavě.

Co vlastně pohání změnu? Teorie sebeurčení

Ryan a Deci vytvořili teorii, která říká: lidé se mění, když cítí tři věci - autonomii, kompetenci a příslušnost.

• Autonomie: Klient musí cítit, že rozhoduje sám. Ne že ho terapeut nebo manželka „přiměla“. Když řekneš: „Měl bys to dělat.“, zničíš autonomii. Když řekneš: „Co bys chtěl dělat, kdyby nikdo neříkal, co máš dělat?“ - otevřeš prostor pro vlastní rozhodnutí.
• Kompetence: Klient musí cítit, že to zvládne. Ne že je to „příliš těžké“ nebo „nejsi dost silný“. Místo toho se zeptej: „Co by ti pomohlo začít?“
• Příslušnost: Klient musí cítit, že ho terapeut neposuzuje. Že ho nevidí jako „problém“. Že je tu pro něj, ne kvůli němu.

Když tyto tři věci chybí, motivace zaniká. I když klient ví, že by měl změnit. Protože změna, kterou nechceš, není změna - je to podřízenost.

Co dělá terapeuta úspěšným? Ne techniky, ale on sám

Výzkumy, které analyzovaly tisíce terapeutických sezení, ukazují jedno: typ terapie - CBT, psychodynamická, humanistická - má méně vlivu než osobnost terapeuta. Nejúčinnější terapeuti nejsou ti, kteří znají nejvíce technik. Jsou ti, kteří umí být přítomní.

Co to znamená?

• Sebereflexe: Umíš si říct: „Teď jsem unavený. Možná jsem jen chtěl, aby klient změnil, protože jsem se unavil.“
• Neříkáš si, že máš všechno správně: Umíš říct: „Nevím, jak to dál.“ A neztrácíš důvěru. Naopak - klient ti začne věřit víc.
• Zvládáš své emoce: Když klient řekne: „Nechci s tebou dál pracovat.“, nebereš to jako útok. Víš, že to není o tobě. Je to o něm.

Terapeut, který se nebojí své vlastní nejistoty, vytváří bezpečné místo. A v bezpečném prostředí se lidé mění.

Kde se to používá? A proč to roste

Práce s motivací už není jen pro terapeuty. Používá se v lékařských kancelářích, když pacient nechce brát léky. V probačních službách, kdy se mladí lidé nechtějí zdržovat. V firemních programech, kdy zaměstnanci mají stres a nechtějí mluvit. V školách, kdy děti nechtějí chodit na vyučování.

V České republice 78 % klinických psychologů používá motivační prvky v praxi. A to ne proto, že je to „modná metoda“. Ale protože funguje. Metaanalýza z roku 2003 ukázala, že motivační rozhovory mají efekt 0,85 standardních odchylek - což je velký efekt. V porovnání s tradičními přístupy zvýšily úspěšnost u závislých o 37 %.

A co dnes? V roce 2023 vyšla česká aplikace Motivace+, která pomáhá klientům mezi sezeními přemýšlet o své ambivalenci. V pilotním testu zvýšila přidržování se terapie o 29 %. A vývoj jde dál - kombinace s Acceptance and Commitment Therapy (ACT) vytváří nové možnosti pro klienty, kteří se cítí „ztracení“.

Co dělat, když se terapie zasekne?

Největší výzva? Práce s klienty, kteří se nechají „zaseknout“ ve fázi kontemple. Někteří z nich přicházejí po měsících, pak zmizí. Pak se vrátí. A znovu se zaseknou.

Tady je klíč: nepřesvědčuj. Nepřiměj. Nevyhodnocuj. Příliš často se terapeuti cítí jako „záchranáři“. Ale to není jejich role. Jejich role je být přítomní, když klient chce být sám. A být přítomní, když chce mluvit.

Největší chyba? Vynechat supervizi. 92 % úspěšných terapeutů říká, že bez pravidelné supervize by nezvládli složité případy. Supervize není „kontrola“. Je to místo, kde můžeš říct: „Nevím, co dělat.“ A někdo ti řekne: „To je normální. A tady je, jak to můžeš přečíst jinak.“

Co si vzít s sebou

Práce s motivací není o tom, jak přesvědčit klienta. Je o tom, jak ho nechat slyšet sám sebe. Je o tom, jak přijmout ambivalenci jako součást lidskosti, ne jako chybu. Je o tom, jak být v klidu, když klient nechce změnit nic - protože právě v této klidné přítomnosti se rodí změna.

Když se někdo rozhodne změnit, není to díky tvému přesvědčování. Je to díky tomu, že se cítil bezpečně. A že mohl říct: „Nechci.“ A ty jsi mu řekl: „To je v pořádku.“